А.В. Холин¹, Е.Н. Пугачева¹, Н.А. Корышков², Л.В. Корышкова³, А.А. Корсун⁴

¹ГОУДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Роадрава», ректор - дм.н. О.Г. Хурцилава

² ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии

и ортопедии им, P.P. Вредена Росмедтехнологий»,

директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов

³НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»,

гл. врач - км.н. Н.Ю. Сахарова

Санкт -Петербург

⁴Клиническая больница им. Н.В. Соловьева, гл. врач - км.н. А.А. Дегтярев г. Ярославль

Ультразвуковая диагностика- полезный инструмент в отобра­жении состояния суставов и околосуставных структур. У пациентов с болью и/или отеком стопы и голеностопного сустава УЗИ суставов позволяет визуализировать на­личие гематомы, синовита, тендинопатии и разрывов су­хожилий. Ультразвуковая диагностика различных повреж­дений и патологических состояний стопы и голеностопно­го сустава должна стать повседневно и широко используемым методом, позволяющим оптимизировать диагностику и лечебную тактику.

По данным отечественной и зарубежной ли­тературы, частота повреждений голеностопного сустава и стопы составляет от 6 до 21 % всей па­тологии опорно-двигательного аппарата [6, 9, 10]. Трудности диагностики обусловлены боль­шим числом нозологических форм и вариантов, вариабельностью клинического течения и про­гноза. Кроме того, пациент далеко не всегда мо­жет правильно дать оценку своим болевым ощу­щениям. В связи с этим возрастает число диаг­ностических ошибок при первичном обращении пациента к врачу. Дополнительно к клиничес­кому обследованию используют классическую рентгенографию, но с ее помощью получают под­робную информацию лишь о костных структу­рах. За последние годы были попытки исполь­зовать другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), рент­геновская компьютерная томография, сцинтигра-фия, ангиография, ультразвуковая диагностика, позитронно-эмиссионная томография и т.д. Каж­дый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. «Золотым стандартом» исследования костно-мышечной системы на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. Но небольшая распространенность магнитно-резо­нансных томографов и высокая стоимость иссле­дования существенно ограничивают применение данного метода при поиске повреждений голе­ностопного сустава [12]. Неоспоримыми досто­инствами метода ультразвуковой диагностики являются неинвазивность, высокая информа­тивность, простота выполнения исследования, отсутствие противопоказаний, возможность многократного исследования в режиме реально­го времени с применением функциональных проб и низкие экономические затраты. Метод ультра­звуковой диагностики применялся ранее для ис­следования, но его возможности в отношении па­тологии стопы и голеностопного сустава недо­статочно изучены.

Целью настоящей работы было совершен­ствование ультразвуковой диагностики повреж­дений и дегенеративно-дистрофических заболе­ваний голеностопного сустава и стопы.

В работе представлены результаты обследо­вания 88 пациентов с патологией стопы и голе­ностопного сустава: женщин - 37, мужчин - 51.

Распределение по возрасту: 16-20 лет - 7 паци­ентов; 21-30 лет - 22; 31-40 лет - 34; 41-50 лет -17; старше 51 лет - 8. Первичная диагностика осуществлялась на основании общей оценки ре­зультатов стандартного клинического, рентгено­логического, ультразвукового, МРТ исследова­ний. В половине случаев было выполнено повтор­ное УЗИ суставов с целью динамического наблюдения результатов консер­вативного и оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Acuson Seguoia-512 (Siemens, Гер­мания), Logiq 400CL (GE, США), линейными датчиками 7, 8 и 12 МГц с небольшой рабочей поверхностью для удобства сканирования. Ре­зультаты ультразвукового исследования сопос­тавлялись с результатами МРТ у 13 пациентов, с интраоперационными находками - у 8. Кроме того, в процессе лечения пациентам проводилось неоднократное дополнительное УЗИ суставов для контроля и корректировки лечебного процесса. Группу из 41 человек составили паци­енты с повреждениями и заболеваниями пяточ­ного (Ахиллова) сухожилия. Были диагности­рованы полные и частичные разрывы пяточно­го сухожилия, его тендинопатии, а также формирование преахиллярного бурсита.

Ультразвуковое исследование и оценка су­хожилий и связок голеностопного сустава про­водилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ-луч должен состав­лять с исследуемым сухожилием прямой угол. В противном случае, даже при небольшом накло­не датчика в сторону, вступает в силу принцип анизотропии, согласно которому снижается эхо-генность, что позволяет сделать неверное заклю­чение о состоянии исследуемой структуры. Для подтверждения выявленных изменений произ­водилось сравнение с контралатеральной сторо­ной. При исследовании сухожилий мы оценива­ли их размеры, эхоструктуру, эхогенность, кон­туры, место перехода в мышечную ткань и скольжение при динамическом наблюдении. Кинематическое сканирование позволяло визу­ализировать движения сухожилий, взаимоотно­шение культей при разрывах. При исследовании связок важно было оценить их структуру, эхо­генность, состояние поверхности костей, к кото­рым прикреплялись исследуемые связки.

Синовиты и остеоартриты плюснефаланговых и межфаланговых суставов визуализировались высокочастотными линейными датчиками (12­15 МГц). Поверхность суставобразующих костей в норме - гиперэхогенная, гладкая; суставная щель - узкая с минимальным количеством жид­кости, синовиальная оболочка - в виде тонкой (1-0,5 мм) гиперэхогенной линии [5].

Гиалиновый хрящ голеностопного сустава представлял собой гипоэхогенную линейную структуру, определяемую по гиперэхогенному контуру коркового слоя костей. Наружный кон­тур костей - гладкий, однородный. В месте кон­такта суставных поверхностей отмечалось его прерывание и утолщение расположенной поверх него гиперэхогенной суставной капсулы.

Суставные поверхности в проекции среднего и переднего отделов стопы также оценивались нами с помощью УЗИ.

Рентгенонегативные переломы костей средне­го и переднего отделов стопы можно диагности­ровать по ступенеобразному смещению корти­кального слоя кости. Перелом добавочной кости среднего отдела стопы (os Vesalii) был подтверж­ден при УЗИ суставов диастазом ее отломков и концов ра­зорванного сухожилия m.peroneus longus [7].

У 3-изображение сухожилий и связок отража­ет их гистологическое строение. Оценка тыль­ной поверхности стопы на уровне среднего от­дела начинается с визуализации сухожилий тт. tibialis anterior, extensor hallucis longus, et extensor digitorum longus. Они состоят из коллагеновых волокон, которые в норме в В-режиме выглядят как гомогенные гиперэхогенные фибриллярные структуры. Сухожилие при поперечном скани­ровании окружает гиперэхогенная линия, пред­ставляющая собой синовиальную оболочку. В норме под оболочкой малоберцовых мышц, зад­ней болылеберцовой и мышц сгибателей может определяться небольшое количество синовиаль­ной жидкости, которая при сканировании выг­лядит тонкой гипоэхогенной линией толщиной до 2 мм и лоцируется на уровне обеих лодыжек. В передней группе сухожилий жидкость под обо­лочками в норме не определяется. Лучше всего визуализируется патологическое скопление жидкости под оболочками сухожилий при по­перечном сканировании с компрессией датчи­ком. Количество жидкости в контралатеральных суставах может быть односторонним и умерен­но асимметричным.

Ультразвуковая диагностика в нашем иссле­довании позволила диагностировать с высокой точностью полные и частичные разрывы лишь

наружных связок голеностопного сустава. Раз­рывы внутренних связок из-за сложности ульт­развуковой визуализации плохо определялись. В этих случаях мы прибегали к помощи МРТ. Чаще всего травмировались наружные боковые связки - передняя таранно-малоберцовая и пя-точно-малоберцовая. При ультразвуковом ска­нировании полный разрыв связки выявлялся в виде дефекта с различной степенью диастаза волокон от 2 до 4 мм в 61% случаев, при этом концы порванной связки были неровными, с не­четкими контурами. В месте разрыва обнаружи­вался анэхогенный участок неправильной фор­мы и нечеткими контурами в 87% случаев. При­лежащие к разрыву ткани были сниженной эхогенности в сравнении с контралатеральной стороной и несколько увеличены в объеме при локации в поперечном сечении в 63% случаев, что расценивалось нами как посттравматичес­кий отек мягких тканей. Кроме того, отмечалась выраженная болезненность при исследовании, которая не позволяла в полной мере проводить функциональные тесты.

Частичный разрыв связки появлялся в виде фокальной истонченное^TM (в 55% случаев) с кра­евым дефектом различной протяженности (78%) и прилежащими к нему ан- или гипоэхогенны-ми участками с нечеткими контурами (88%), так­же болезненными при локации.

Характерными, статистически достоверными (р<0,001), ультразвуковыми признаками тенди-нопатии сухожилия были его утолщение, сниже­ние эхогенности диффузного или фокального характера, наличие жидкости и утолщение сино­виальной оболочки. В некоторых случаях по пе­реднему контуру прилежащей кости определял­ся небольшой костный остеофит, который являл­ся причиной развития тендинопатии (рис. 2, 3).

Ахиллово сухожилие исследовалось от мес­та прикрепления к пяточной кости до места пе­рехода в икроножную и камбаловидную мыш­цы. Размер пяточного (Ахиллова) сухожилия за­висел от возраста, пола и конституции обследуемого: толщина не превышала 5-6 мм, ши­рина в месте прикрепления варьировала от 12 до 25 мм, длина 70-110 мм. Ахиллово сухожилие

не имеет истинного сухожильного влагалища и окружено так называемым паратеноном, жид­кость вокруг него в норме не визуализировалась. Преахиллярная сумка лоцировалась в нижнем углу жирового треугольника Kager, имела ще-левидную форму с переднезадним размером, в норме не превышающим 1 мм. При увеличении (более 3 мм) размеров сумки сухожилия пред­полагали наличие патологических изменений синовиальной оболочки и/или скопления жид­кости. Поверхностная, подкожно расположен­ная ретроахиллярная сумка в норме не визуа­лизируется из-за малых размеров. В пяточной области имеется еще одна непостоянная сино­виальная сумка, расположенная под пяточной костью в месте прикрепления к ней подошвен­ной фасции, ее появление часто сопровождает плантарный фасциит. Встречаются непосто­янные сумки между другими сухожильными образованиями этой области, например, в об­ласти таранно-пяточной связки.

Полные и частичные разрывы Ахиллова сухожилия. УЗИ -при­знаками полного разрыва Ахиллова сухожи­лия явились прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта (р<0,001). При расхождении концов сухожилия оно не визуализировалось в анато­мическом месте расположения. Концы сухо­жилия обнаруживались дистальнее и прокси-мальнее места повреждения. Между ними на­ходилась низкоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая со­ответствовала образующемуся участку гемато­мы. В некоторых случаях организующаяся ге­матома и плохая локация концов сухожилия на фоне хронической тендинопатии затрудня­ли диагностику. В этих случаях мы исследо­вали сухожилие при тыльно-подошвенном сгибании-разгибании, и в результате ранее не определяемый зазор между концами сухожи­лия становился видимым.

В нашем исследовании основным ультразву­ковым признаком неполного разрыва сухожилия являлось наличие гипоэхогенной зоны в толще сухожилия (р<0,01) при сохранном интактном паратеноне. В случае открытой травмы лоцировалась неповрежденная порция сухожи­лия по медиальному краю в виде удерживающе­го «мостика», положение которого важ­но правильно дифференцировать от прилежаще­го сухожилия подошвенной мышцы.

Особое значение имеет ультразвуковая диагно­стика в оценке протяженности и характера реге­нерата, что особенно важно при предоперацион­ном планировании пластических восстановитель­ных операций на пяточном сухожилии.

Признаками повторного разрыва сухожилия при послеоперационном исследовании являют­ся прерывистость его сплошного контура с появ­лением гипоэхогенной зоны дефекта (р<0,001). При наличии диастаза фрагменты сухожилия смещались в дистальном и проксимальном на­правлениях, между ними визуализировались ги-перэхогенные послеоперационные лигатуры.

Подошвенная фасция пред­ставляет собой апоневроз внут­ренних подошвенных мышц и удовлетворительно лоцирует-ся при продольном сканирова­нии в виде гиперэхогенной структуры с незначительно вы­раженным фибриллярным паттерном. В месте прикрепле­ния к медиальному и латераль­ному бугоркам пяточной кости отмечается сни­жение его эхогенности вследствие анизотропно­го эффекта. В нашем исследовании толщина апо­невроза не превышала 4 мм. Воспалительно-де­генеративные изменения подошвенной фасции, - плантарный фасциит, диагностировался нами в случае выраженного (более 4 мм) утолщения подошвенного апоневроза, наличия кальцифи-кации в месте прикрепления его к пяточному бугру, фокальным снижением эхогенности и утолщением жировой пяточной подушки за счет отека (р<0,01).

Кальцификат («шпора») имел горизонталь­ную направленность. В наших наблюдениях дан­ная патология выявлена у женщин в возрасте от 50 до 72 лет со статической деформацией стоп -продольного и/или комбинированного плоско­стопия, на фоне дегенеративных изменений по­дошвенного апоневроза.

Артрозоартриты суставов стопы. Проявления артрита верифицировали по остеофитам на тыль­ной поверхности соединяющихся костей, при этом капсула сустава была гипертрофирована, неоднородной эхогенности, что расценивалась нами как признак сопутствующего синовита. В наших наблюдениях статистически достоверны­ми (р<0,01) ультразвуковыми диагностическими признаками дегенеративно-дистрофических процессов в плюсне-фаланговых суставах яви­лись: увеличение количества свободной жидко­сти в полости сустава, умеренное расширение суставной щели или сужение ее за счет дефор­мации суставных поверхностей с определением краевых костных разрастаний, а в крайних слу­чаях - невозможность визуализации суставной щели за счет выраженной деформации суставоб-разующих поверхностей.

Перелом добавочной и плюсневых костей. УЗИ суставов выполнялось нами в дополнение к рентгенологическому, при этом определялись нарушение целостно­сти кортикального слоя кости, прерывистость контура и наличие анэхогенного дефекта в проекции перелома. В 1 случае нам встретил­ся перелом добавочной (дополнительной ку­бовидной) кости среднего отдела стопы - os Vesalii - с визуализацией диастаза ее отломков в толще поврежденного сухожилия m.peroneus longus.

Выводы

УЗИ суставов позволяет объективи­зировать клинические проявления и данные мануального обследования патологии стопы и голеностопного сустава, не уступая в ин­формативности и специфичности компьютер­ной и магнитно-резонансной томографии. Наибольшую практическую ценность приоб­ретает ультразвуковое исследование в дина­мике после восстановительных операций на сухожилиях конечностей, особенно в случа­ях дифференцирования повторных разрывов сухожилия от перерастяжения регенерата между его фрагментами. Под УЗИ -контролем может быть выполнено введение препаратов с лечебной целью, что приводит к удовлетвори­тельным результатам и несколько отдаляет хи­рургическое вмешательство. Таким образом, ультразвуковая диагностика различных по­вреждений и патологических состояний сто­пы и голеностопного сустава должна стать повседневно и широко используемым мето­дом, позволяющим оптимизировать диагнос­тику и лечебную тактику.

Литература

1. Беленький, А.Г. Заболевания периартикулярных тка-

ней области стопы / А.Г. Беленький // Consilium Medicum. -2005. - Т. 7, №8. - С. 614-618.

2. Витько, Н.К. Ультразвуковая диагностика поврежде­ний голеностопного сустава / Н.К. Витько, Н.Ю. Маркина // Медицинская визуализация. - 2002. - №4. - С. 82-89.

3. Еськин НА. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н. А

Еськин [и др.] // SonoAce-International. - 2005. - №13.

4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система / А.В. Зубарев. - М. : Стром, 2002. - 136 с.