ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА

Ганжий В.В.¹, Новохатний П.В.²

Запорожский государственный медицинский университет¹

Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи г. Запорожья²

         Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выделен J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноба, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз. В 1959 г. B.M. Reinolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтурационный холангит как отдельный клинический синдром, который требует немедленной декомпрессии. Они добавили к триаде Charcot помутнение сознания, шок и летаргию, которые развиваются вследствие накопления в желчных протоках гнойной желчи под нарастающим давлением при полной обструкции терминального отдела холедоха [2]. Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и составляет от 13 до 60% [1, 3, 5]. Несмотря на то, что гнойный холангит является синдромом-спутником обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны [4, 6, 7, 8].

Материалы и методы:

Мы имеем опыт использования видеоэндоскопической техники у 23 больных острым холангитом, поступивших в клинику кафедры общей хирургии Запорожского государственного медицинского университета за период с 2008 по 2010 год включительно. Мужчин было 6 (26,1 %), женщин - 17 (73,9 %). Возраст пациентов колебался от 28 до 86 лет и в среднем составил 55±14,4 лет. У всех больных наблюдалась яркая клиническая картина с набором классических симптомов триады Шарко: боль в правом подреберье, перемежающаяся лихорадка (максимальная температура тела от 38,1 до 39,6 ºС) механическая желтуха (гипербилирубинемия от 53,6 до 238,9 мкмоль/л, в среднем 131,0±51,4 мкмоль/л). Всем больным проводилась обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полостей по стандартной методике. Оценивалась пневматизация кишечника, уровень стояния диафрагмы, состояние органов грудной полости, наличие жидкости в плевральных полостях. Использовались рентгенодиагностические аппараты РУМ-20 «Мосрентген» (Россия), РУМ-20Г «Мосрентген» (Россия), РУМ-20М «Мосрентген» (Россия). Ультразвуковая диагностика проводилась сканерами "Sonoline SL-1” фирмы Siemens (Германия), "Echocamera SSD-500” фирмы Aloka (Япония). Для осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта и лечебных манипуляций на внепеченочных желчных протоках использовалась видеоэндоскопическая система "Olympus” (Япония), оснащенная дуоденовидеоскопом TJF-150. Эзофагогастродуоденовидеоскопию выполняли под местной терминальной анестезией 10 % раствором лидокаина. Диагностические и лечебные манипуляции на большом дуоденальном сосочке сопровождались дополнительным анестезиологическим пособием (внутривенная анестезия). При выполнении ретроградных панкреатохолангиографий использовали ангиограф "General Electric OEC – 9800”. Оперативные вмешательства на большом дуоденальном сосочке осуществляли при помощи струнных папиллотомов типа Демлинга-Классона "Olympus” KD-301Q-0320-B, KD-301Q-0330-B, с использованием электрохирургического аппарата "Olympus PSD-20”. Механическая холедохолитоэкстракция выполнялась при помощи корзинки Дормиа. Назобилиарное дренирование общего желчного протока проводили при помощи стандартного катетера с внутренним диаметром 1,8 мм.

Результаты и их обсуждение:

При ультразвуковом сканировании у всех 23 пациентов имело место расширение внепеченочных желчных протоков. Диаметр общего желчного протока варьировал от 10 до 21 мм, в среднем 14,8±2,9 мм. Внутрипеченочные желченные протоки были расширены у 22 (95,7 %). Конкременты внепеченочных желчных протоков были обнаружены у 9 (39,1 %) обследованных. У 12 (52,2 %) отмечалось наличие мелкодисперсной взвеси, пристеночного детрита в просвете внепеченочных желчных протоков. Утолщение стенок общего желчного протока свыше 1 мм при ультразвуковом сканировании диагностировано у 7 (30,4 %). Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выполненена всем 23 пациентам. У 17 (73,9 %) данную диагностическую манипуляцию удалось выполнить по стандартной методике. У 6 (26,1 %) проведение ЭРПХГ оказалось возможным после предварительного рассечения большого дуоденального сосочка. Контрастирование вне- и внутрипеченочных желчных протоков позволило выявить холедохолитиаз у 15 (65,2 %). У 5 (21,7 %) конкременты внепеченочных желчных протоков сочетались со стенозирующим папиллитом. Изолированное сужение интрамурального отдела общего желчного протока обнаружено у 8 (34,8 %) больных. Неровность внутреннего контура дистального отдела общего желчного протока (специфический рентгенологичесий симптом холангита) была зарегисрирована у 5 (21,7 %) больных острым гнойным холангитом. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия канюляционным способом была выполнена у 23 (100 %). При этом у 2 (8,7 %) пациентов с протяженным тубулярным стенозом интрамурального отдела общего желчного протока эндоскопическое вмешательство проходило в два этапа с промежутком в двое суток. Длина разреза большого дуоденального сосочка колебалась от 5 до 20 мм и в среднем составила 14,1±4,2 мм. После рассечения большого дуоденального сосочка нами оценивался характер выделяющейся желчи. Мутная желчь с примесью хлопьев разного калибра свидетельствовала о гнойном холангите. На основании данных объективного исследования и результатов вышеперечисленных инструментальных методов обследования острый катаральный холангит диагностирован у 14 (60,9 %), острый гнойный холангит – у 9 (39,1 %). Больным холедохолитиазом выполняли механическую холедохолитоэкстракцию. Транспапиллярное назобилиарное дренирование общего желчного протока применено нами у всех 23 пациентов. Эта процедура выполнялась с целью декомпрессии и санации внепеченочных желчных протоков. Последнюю осуществляли путем инстилляции физиологического раствора в объеме не менее 800 мл. В ходе промывания общего желчного протока из него выделялись микролиты, гнойная желчь, хлопья фибрина. Использованный раствор эвакуировался из просвета двенадцатиперстной кишки при помощи электроотсоса. Длительность стояния транспапиллярного дренажа общего желчного протока варьировала от 3 до 10 суток, составив в среднем 6±1,9 суток. Количество выделяющейся по дренажу желчи составляло от 350 до 800 мл в сутки, в среднем 545,7±113,7 мл в сутки. У всех пациентов на следующие сутки после вмешательства отмечалось уменьшение боли, снижение общего билирубина в биохимическом анализе крови. Последний показатель наряду с маркерами воспаления в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ) служил для нас основным ориентиром в определении длительности наружного транспапиллярного дренирования общего желчного протока. У 2 (8,7 %) больных с острым гнойным холангитом наступило самостоятельное отхождение дренажа на 3-4 сутки после транспапиллярного вмешательства до наступления нормализации клинико-биохимических показателей. В этой связи мы произвели назобилиарное редренирование, что положительно отразилось на течении заболевания.

Выводы:

1.     Ведущими критериями определения лечебной тактики ведения больных острым холангитом являются дополнительные инструментальные методы исследования: УЗИ, ЭРПХГ, позволяющие установить этиологию заболевания.

2.     Длительность назобилиарного дренирования определяется регрессированием клинико-лабораторных проявлений острого холангита.

3.     При рецидивирующем течении болезни необходимо выполнять назобилиарное редренирование общего желчного протока.

Литература:

1.  Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии // Р. Б. Мак-Интайр / Мак-Интайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. Пер. с англ. / Под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. – Москва. – «ГЭОТАР-Медиа» . – 2009. – 744 с.

2.     Г.Г. Ахаладзе Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum (журнал доказательной медицины для практикующих врачей). – Том 05. - № 4. – С. 3-10.

3.     Лечение болезней печени, почек, мочевого пузыря, желчевыводящих и мочевыводящих путей [сост. Д. В. Нестерова]. – Москва. – РИПОЛ классик. – 2010. – 256 с.

4.     Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др. – Киев. –Здоров’я. – 2005. – 424 с.

5.     Экстренная хирургия желчных путей / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин, М.В. Конькова и др.–Донецк – «Лебедь».– 434 с.

6.     Christensen E. Primary biliary cirrhosis (PBC) and primary sclerosing cholangitis (PSC): which treatments are of value? Prevention and intervention in liver disease. IASL-EASL postgraduate course. Madrid, 2002; 155.

7.     Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy // Endoscopy. – 2000. – Vol. 32. – P. 209-216.

8.     Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction / F. Tse, J. S. Barkun, J. Romagnuolo [et al.] // HPB (Oxford). — 2006. — Vol. 8, N 6. — P. 409 — 425.