П.В. Новохатний, А. В. Капшитарь, И.Н. Курпаяниди
Запорожский государственный медицинский университет
Дифференциальная диагностика рака большого дуоденального соска
Накопление опыта в лечении поражений панкреатобилиарной области
все больше показывает исключительное значение в этой проблеме состояния
большого дуоденального сосочка [2,3]. Несмотря на достигнутый прогресс,
диагностика панкреатобилиарного рака до настоящего времени не получила
эффективного развития и характеризуется неудовлетворительными
результатами [1, 5] Рак фатерова соска, в частности, диагностируется в
поздних стадиях заболевания, а схожесть клинических проявлений
затрудняет дифференциальную диагностику [4].
Мы имеем опыт наблюдения 13 больных раком большого
дуоденального соска, поступивших в ургентном порядке в клинику кафедры
общей хирургии Запорожского государственного медицинского университета
за 5 лет с 1996 по 2000 год включительно. Мужчин было 7, женщин - 6. Все
больные в возрасте от 39 до 84 лет. Эти пациенты доставлялись в клинику
с диагнозом острого панкреатита (2 больных), острого холецистита (3
больных), механической желтухи (8 больных). Из последней группы 1
пациент был переведен из инфекционной больницы, куда первоначально
поступил с подозрением на вирусный гепатит. Клинические проявления
болезни у доставленных пациентов были следующими: боль в правом
подреберье отмечена у 8 больных, температура выше 38 С была у 2, желтуха
- у 4, наличие желтухи в анамнезе - у 6, тошнота - у 4, рвота - у 3,
озноб - у 1, болезненность при пальпации в правом подреберье - у 9, у 7
больных при глубокой пальпации определялось дно растянутого желчного
пузыря, билирубинемия - у 6. Боль носила постоянный или периодический
приступообразный характер в области правого подреберья и эпигастральной
области, отмечалась иррадиация боли в спину. У 2 больных эти симптомы
усугублялись повышением температуры тела, ознобами, желтухой, что
указывало на осложнение процесса явлениями холангита. Всем поступившим в
неотложном порядке было проведено ультразвуковое сканирование
гепатобилиарной зоны. Исследование в ургентном порядке имеет свои
особенности, обусловленые отсутствием предварительной подготовки.
Пневматизированный кишечник резко ухудшает условия проведения
сканирования. При глубоком вдохе, выпячивании больным живота печень
оттесняет кишечник, устраняя препятствия на пути ультразвука. В тех
случаях, когда выполнение этих приемов невозможно (выраженная
дыхательная недостаточность, затруднение контакта с больным и т.п.), мы
проводили сканирование через реберную дугу. Ультразвуковой зонд
размещали в межреберных промежутках на уровне 7-9 ребра по средней или
задней подмышечной линии. Исследование проводили ультразвуковым сканером
«Sonoline-1» c частотой датчика 3,5 МГц фирмы Siemens. У 100%
обследованных больных выявлено увеличение размеров желчного пузыря и
наличие в его просвете застойной желчи, расширение холедоха было
выявлено у 11 пациентов, у 10 больных в ходе ультразвукового
исследования были обнаружены признаки хронического панкреатита: размытый
контур поджелудочной железы, диффузное повышение ее эхогенности.
Нечеткий контур желчного пузыря у 3 пациентов заставил заподозрить
деструктивный холецистит. С целью верификации диагноза мы проводили
лапароскопию по усовершенствованной нами методике Келлинга. Исследование
проходило под местной анестезией после предварительной премедикации.
Для его выполнения применяли лапароскоп с торцевой оптикой фирмы
«Storz». Выполняя прием Отта (приподнимание передней брюшной стенки), в
точке Goetre в брюшную полость вводили полый манипулятор собственной
конструкции. По последнему инсуффлировали 2,5-3л кислорода (либо воздуха
операционной, либо углекислого газа, что предпочтительней в силу его
хорошей всасываемости). Лапароскоп вводили в брюшную полость в одной из
точек Калька. После визуального контроля положения полого манипулятора, с
целью исключения ятрогенного повреждения, приступали к панорамному
обзору брюшной полости, оценивая при этом наличие патологической
жидкости. Затем приступали непосредственно к осмотру желчного пузыря.
Последний был растянут, серо-зеленого цвета, покрытый гладкой блестящей
брюшиной. В 2 случаях непосредственному осмотру желчного пузыря
препятствовали прикрывающие его пряди большого сальника. Применение
манипулятора и полипозиционного осмотра (придание больному положения
Фовлера под углом 30°, поворачивание обследуемого на 45° на левый бок)
позволило осмотреть стенку желчного пузыря. Таким образом, лапароскопия
позволила исключить деструктивный холецистит. Следующим этапом
диагностического поиска было проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с
целью выявления изменений со стороны проксимальных отделов
желудочно-кишечного тракта, а также для контроля пассажа желчи в
двенадцатиперстную кишку у пациентов с желтухой и гипербилирубинемией.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию мы проводили аппаратом ГДБВО-4. У 10
обследуемых при использовании этого аппарата с торцевой оптикой удалось
зарегистрировать изменения со стороны большого дуоденального соска
(увеличение, гиперемия, неровная поверхность). При этом в ходе
фиброэзофагогастродуоденоскопии был взят биопсийный материал для цито- и
гистологического исследования. У остальных 3 пациентов для
целенаправленного осмотра большого дуоденального соска использовали
дуоденоскоп фирмы Olympus. Это позволило детально осмотреть большой
дуоденальный сосок и также взять материал для последующего
гистологического исследования. Результаты гистологического исследования
достоверно подтвердили эндоскопический диагноз рака большого
дуоденального соска. С целью определения проходимости большого
дуоденального соска и определения протяженности процесса нами была
выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография у 10
больных. Исследование проводилось в рентгенкабинете дуоденоскопом фирмы
Olympus. Для контрастирования внепеченочных желчных протоков применяли
64% раствор триомбраста. Эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография у 2 больных вследствие стенозирования устья
соска успехом не увенчалась. У 8 больных удалось добиться
контрастирования холедоха.
Таким образом, рак большого дуоденального соска может иметь
вариабельную клиническую картину. Ультразвуковое исследование и
лапароскопия позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания
гепатобилиарной области и состояния, вызванные поражением большого
дуоденального соска. Дуоденоскопия в сочетании с биопсией позволяет
окончательно верифицировать опухоль большого дуоденального соска.
Ключевые слова: рак большого дуоденального соска, лапароскопия.
Литература.
- Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Метфалиев Т.А., Кунда М.А. Карциноид
фатерова соска, осложненный механической желтухой // Вестн. хирургии. -
1992. - Т. 148. - №3. - С. 301-302.
- Заболевания большого дуоденального сосочка как причина
постхолецистэктомического синдрома / Гостищев В.К., Мисник В.И.,
Канорский И.Д., Меграбян Р.А. и др. // Хирургия. - 1991. - №2. - С. 3-6.
- Шаповальянц С.Г., Шаров А.И., Федулова Н.Н., Михайлусов С.В.
Доброкачесственные поражения большого дуоденального сосочка //.
Хирургия. - 1991. - №5. - С. 164-171.
- Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение
панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи / Харченко
В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В., Галил-Оглы Г.А. и др. // Вопросы
онкологии. - 1999. - №1. - С. 59-65.
- С.А. Шалимов, З.П. Федоренко Современное состояние онкологической
помощи населению Украины // Журн. практического врача. - 1998. - N 1. -
С. 4-8
Summary.
P.V. Novokhatniy, A.V. Kapshitar, I.N. Kurpayanidy
DIFFERENTIATED DIAGNOSIS OF THE MAJOR DUODENAL PAPILLA CANCER.
3 patients with a supposed diagnosis «acute surgical diseases of
organs of the abdominal cavity» had been delivered to the clinics of
general surgery during five years. The cancer of major duodenal papilla
had been revealed after an examination. There were 7 men and 6 women.
Among the patients, aged from 39 to 84 years old. 9 patients suffered
from a pain, 3 patients - from a vomiting, 4 patients had pancreatites, 2
patients suffered from high temperature, 1 patient had a shiver. USE,
GDS with biopsies, RCPG, laparoscopia was the most informative
additional methods. All methods have their semiotics and permission
possibilities, completing each other which allow to receive all
information for the definition treatment tactics.
П.В. Новохатний, А. В. Капшитарь, И.Н. Курпаяниди
Запорожский государственный медицинский университет
|
